4290 (Cont.),,,,,,       FORM CMS-265-11,,,,,,,,,,,,,12-11
 STATEMENT  OF  COMPENSATION,,,,,,,,,, PROVIDER CCN:,,,, PERIOD:,,,, WORKSHEET A-4,
,,,,,,,,,,,,,, From:,,,,,
,,,,,,,,,,,,,, To: ,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 PART  I  -  STATEMENT  OF  TOTAL  COMPENSATION  TO  OWNERS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 (Include compensation of employees related to owners),,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,SOLE,,,,,,,,,,,,,,TOTAL,
,,,,PROPIETORSHIPS,,PARTNERS,,,,,,CORPORATION OWNERS,,,,,,COMPENSATION,
,,,,PERCENTAGE OF,,,,,,PERCENTAGE,,,,,,PERCENTAGE OF,,INCLUDED IN,
,,,,CUSTOMARY,,,,,,OF CUSTOMARY,,,,,,CUSTOMARY,,ALLOWABLE ,
,,,,WORK WEEK,,,PERCENT SHARE,,,WORK WEEK,,,PERCENTAGE OF,,,WORK WEEK,,COSTS FOR,
,,,,DEVOTED TO,,,OF OPERATING,,,DEVOTED TO,,,PROVIDER'S,,,DEVOTED TO,,THE PERIOD,
,TITLE,FUNCTION (A),,BUSINESS,,,PROFIT OR (LOSS),,,BUSINESS,,,STOCK OWNED,,,BUSINESS,,(B),
,1 ,2 ,,3 ,,,4A,,,4B,,,5A,,,5B,,6 ,
1 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 
2 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2 
3 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3 
4 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4 
5 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5 
6 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6 
7 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7 
8 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8 
9 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9 
10 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10 
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
" PART  II  -  STATEMENT  OF  TOTAL  COMPENSATION  TO  ADMINISTRATORS,  ASSISTANT  ADMINISTRATORS  AND / OR  MEDICAL  DIRECTORS  OR  OTHERS",,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,PERFORMING  THESE  DUTIES  (OTHER  THAN  OWNERS)     (To be completed by all facilities),,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,PERCENTAGE OF,,,,,,TOTAL COMPENSATION INCLUDED IN,,
,,,,,,,,,,,CUSTOMARY WORK WEEK,,,,,,ALLOWABLE COSTS FOR THE PERIOD,,
,TITLE,,,,,,,,,,DEVOTED TO BUSINESS,,,,,,(B),,
,1,,,,,,,,,,2,,,,,,3,,
1 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 
2 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2 
3 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3 
4 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4 
5 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5 
6 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6 
7 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7 
8 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8 
9 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9 
10 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10 
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,"(A)  Function or job description of each owner.  If employee is related to owner, cite relationship.",,,,,,,,,,,,,,,,,,
,(B)  Compensation as used in this worksheet has the same definition as 42 CFR 413.102,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
"FORM CMS-265-11 (12/2011)  (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-2, SECTION 4210)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
42-310,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Rev. 1