06-13,,    FORM CMS-265-11,,,,,,,4290 (Cont.)
 RECLASSIFICATIONS,,,, PROVIDER CCN:,, PERIOD:,, WORKSHEET A-1,
,,,,,, From:   ,,,
,,,,,, To:   ,,,
,,,,,,,,,
,,,INCREASE,,,DECREASE,,,
,,CODE,COST,LINE,,COST,LINE,,
,EXPLANATION  OF  ENTRY,(1),CENTER,NO.,AMOUNT (2),CENTER,NO.,AMOUNT (2),
,,1,2,3,4,5,6,7,
1 ,,,,,,,,,1 
2 ,,,,,,,,,2 
3 ,,,,,,,,,3 
4 ,,,,,,,,,4 
5 ,,,,,,,,,5 
6 ,,,,,,,,,6 
7 ,,,,,,,,,7 
8 ,,,,,,,,,8 
9 ,,,,,,,,,9 
10 ,,,,,,,,,10 
11 ,,,,,,,,,11 
12 ,,,,,,,,,12 
13 ,,,,,,,,,13 
14 ,,,,,,,,,14 
15 ,,,,,,,,,15 
16 ,,,,,,,,,16 
17 ,,,,,,,,,17 
18 ,,,,,,,,,18 
19 ,,,,,,,,,19 
20 ,,,,,,,,,20 
21 ,,,,,,,,,21 
22 ,,,,,,,,,22 
23 ,,,,,,,,,23 
24 ,,,,,,,,,24 
25 ,,,,,,,,,25 
26 ,,,,,,,,,26 
27 ,,,,,,,,,27 
28 ,,,,,,,,,28 
29 ,,,,,,,,,29 
30 ,,,,,,,,,30 
31 ,,,,,,,,,31 
32 ,,,,,,,,,32 
33 ,,,,,,,,,33 
34 ,,,,,,,,,34 
35 ,,,,,,,,,35 
100 , Total Reclassifications (Sum of col. 4 must equal sum of col. 7),,,,,,,,100 
,,,,,,,,,
" (1)   A letter (A, B, etc.) must be entered on each line to identify each reclassification entry.",,,,,,,,,
" (2)   Transfer to Worksheet A, col. 5, line as appropriate.",,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
,,,,,,,,,
"FORM CMS-265-11 (12/2011)  (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-2, SECTION 4207)",,,,,,,,,
,,,,,,,,,
Rev. 2,,,,,,,,,42-307