05-07,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FORM CMS 1728-94,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3290 (Cont.) HHA-BASED CORF STATISTICAL DATA,,,,,,,,,,,,,,,,,PROVIDER NO.: _______________,,,,,,,,,,,,,,,,PERIOD:,,,,,,,,,,,,,,,,SUPPLEMENTAL,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,CORF NO.: _______________,,,,,,,,,,,,,,,, ,From: ___________,,,,,, ,,,,,,,,,WORKSHEET S-6,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,To: ___________,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,CORF TREATMENTS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Title XVIII,,,,,,,,Other,,,,,,,,Total,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Treatments,,,,Patients,,,,Treatments,,,,Patients,,,,Treatments,,,,Patients,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 ,,,,2 ,,,,3 ,,,,4 ,,,,5 ,,,,6 ,,,, 1 ,Skilled Nursing Care,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 2 ,Physical Therapy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2 3 ,Occupational Therapy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3 4 ,Speech Pathology,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4 5 ,Medical Social Services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5 6 ,Respiratory Therapy,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6 7 ,Psychological Services,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7 8 ,All Other Service,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8 9 ,Total Treatments (Sum of lines 1-8),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9 ,CORF - NUMBER OF EMPLOYEES ( FULL TIME EQUIVALENT ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,Enter the number of hours ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,in your normal workweek __________,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Staff,,,,,,,,Contract,,,,,,,,Total,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 1,,,,,,,,,2,,,,,,, 3,,,,, 10 ,Administrators and Assistant Administrators,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10 11 ,Directors and Assistant Directors,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11 12 ,Other Administrative Personnel,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,12 13 ,Direct Nursing Service,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,13 14 ,Nursing Supervisor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,14 15 ,Physical Therapy Service,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15 16 ,Physical Therapy Supervisor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16 17 ,Occupational Therapy Service,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17 18 ,Occupational Therapy Supervisor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18 19 ,Speech Pathology Service,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19 20 ,Speech Pathology Supervisor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20 21 ,Medical Social Service,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,21 22 ,Medical Social Supervisor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,22 23 ,Respiratory Therapy Service,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23 24 ,Respiratory Therapy Supervisor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24 25 ,Psychological Service,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25 26 ,Psychological Service Supervisor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,26 27 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,27 28 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,28 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, "FORM CMS 1728-94-S-6 (12-1994) (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB. 15-II, SEC. 3220)",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Rev. 13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,32-307