3290 (Cont.),,,,,,,FORM CMS 1728-94        ,,,,,,,,08-99
ALLOCATION OF GENERAL SERVICE,,,,,,,,  PROVIDER NO.:,,,  PERIOD:,,   WORKSHEET RH-1,,
COSTS TO RHC COST CENTERS,,,,,,,,  ___________________,,,  FROM:  _____________,,   PART III,,
,,,,,,,,  RHC NO.:,,,  TO:  _____________,,,,
,,,,,,,,  ___________________,,,,,,,
PART III - ALLOCATION OF GENERAL SERVICE COSTS TO RHC COST CENTERS - STATISTICAL BASIS,,,,,,,,,,,,,,,
,,,CAPITAL-,,,,,,,,,,,,
,,,RELATED COSTS,,,,PLANT,,,,,,,,
,,,,,,,OPERATION,,,,,,,,
,,,BLDGS &,,MOVABLE,,& MAINTE-,,,,,,ADMINISTRATIVE,,
,,,FIXTURES,,EQUIPMENT,,NANCE,,TRANSPOR-,,,,& GENERAL,,
,RHC COST CENTER,,(SQUARE,,(SQUARE,,(SQUARE,, TATION,,RECONCIL-,,(ACCUMULATED,,
,(OMIT CENTS),,FEET),,FEET),,FEET),,(MILEAGE),,IATION,,COST),,
,,,1 ,,2 ,,3 ,,4 ,,5A,,5 ,,
1, Administrative and General,,,,,,,,,,,,,,1
2, Physicians,,,,,,,,,,,,,,2
3, Nurse Practitioner,,,,,,,,,,,,,,3
4, Physician Assistant,,,,,,,,,,,,,,4
5, Clinical Psychologist,,,,,,,,,,,,,,5
6, Clinical Social Worker,,,,,,,,,,,,,,6
7, Visiting Nurses,,,,,,,,,,,,,,7
8, Other Part B Services,,,,,,,,,,,,,,8
9,,,,,,,,,,,,,,,9
10, Drugs Charged to Patients,,,,,,,,,,,,,,10
11, TOTALS (Sum of lines 1-10) ,,,,,,,,,,,,,,11
12, Total Cost to be Allocated,,,,,,,,,,,,,,12
13, Unit Cost Multiplier,,,,,,,,,,,,,,13
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
"FORM CMS 1728-94-RH-1  (11-1998)  (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB.15 -II, SEC. 3229.3)",,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
32-338,,,,,,,,,,,,,,,Rev. 7