08-99,,,,,,FORM CMS 1728-94,,,,,,,,,3290 (Cont.)
ALLOCATION OF GENERAL SERVICE,,,,,,,,  PROVIDER NO.:,,,  PERIOD:,,   WORKSHEET FQ-1,,
COSTS TO FQHC COST CENTERS,,,,,,,,  ___________________,,,  FROM:  _____________,,   PART III,,
,,,,,,,,  FQHC NO.:,,,  TO:  ________________,,,,
,,,,,,,,  ___________________,,,,,,,
PART III - ALLOCATION OF GENERAL SERVICE COSTS TO FQHC COST CENTERS - STATISTICAL BASIS,,,,,,,,,,,,,,,
,,,CAPITAL-,,,,,,,,,,,,
,,,RELATED COSTS,,,,PLANT,,,,,,,,
,,,,,,,OPERATION,,,,,,,,
,,,BLDGS &,,MOVABLE,,& MAINTE-,,,,,,ADMINISTRATIVE,,
,,,FIXTURES,,EQUIPMENT,,NANCE,,TRANSPOR-,,,,& GENERAL,,
,FQHC COST CENTER,,(SQUARE,,(SQUARE,,(SQUARE,, TATION,,RECONCIL-,,(ACCUMULATED,,
,(OMIT CENTS),,FEET),,FEET),,FEET),,(MILEAGE),,IATION,,COST),,
,,,1 ,,2 ,,3 ,,4 ,,5A,,5 ,,
1, Administrative and General,,,,,,,,,,,,,,1
2, Physicians,,,,,,,,,,,,,,2
3, Nurse Practitioner,,,,,,,,,,,,,,3
4, Physician Assistant,,,,,,,,,,,,,,4
5, Clinical Psychologist,,,,,,,,,,,,,,5
6, Clinical Social Worker,,,,,,,,,,,,,,6
7, Visiting Nurses,,,,,,,,,,,,,,7
8, Preventative Primary Services,,,,,,,,,,,,,,8
9, Other Part B Services,,,,,,,,,,,,,,9
10,,,,,,,,,,,,,,,10
11, Drugs Charged to Patients,,,,,,,,,,,,,,11
12, TOTALS (Sum of lines 1-11),,,,,,,,,,,,,,12
13, Cost to be Allocated,,,,,,,,,,,,,,13
14, Unit Cost Multiplier,,,,,,,,,,,,,,14
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
"FORM CMS 1728-94-FQ-1  (11-1998)  (INSTRUCTIONS FOR THIS WORKSHEET ARE PUBLISHED IN CMS PUB.15 -II, SEC. 3231.3)",,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
Rev. 7,,,,,,,,,,,,,,,32-341